К административной процедуре № 6.1.1.
ОБРАЗЕЦ
Директору Ракитницкой средней
школы Жабинковского района
Прихожко Жанне Петровне
Иванова Ивана Ивановича,
проживающего по адресу:
д. Федьковичи
ул. Пушкина, д. 21
тел. дом. 46-1-18
тел. раб. 25-26-30
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат (название документа об образовании) в связи с (указать причину утраты документа или приведения его в негодность). Утерянный документ был выдан (указать год и наименование учреждения образования).
К заявлению документ, пришедший в негодность;
прилагаются: документ, подтверждающий внесение платы
26.11.2018 г. . И.И.Иванов . Дата Подпись