Да адміністрацыйнай працэдуры № 6.1.1.
УЗОР
Дырэктару Ракітніцкай сярэдняй
школы Жабінкаўскага раёна
Прыхожка Жанне Пятроўне
Іванова Івана Іванавіча,
які пражывае па адрасе:
в. Федзькавічы, вул. Пушкіна, д. 21
тэл. дам. 46-1-18 тэл. раб. 25-26-30
ЗАЯВА
Прашу выдаць мне дублікат (назва дакумента аб адукацыі) у сувязі з (пазначыць прычыну страты дакумента або прывядзення яго ў непрыдатнасць). Згублены дакумент быў выдадзены (пазначыць год і найменне ўстановы адукацыі).
Да заявы прыкладаюцца:
дакумент, які прыйшоў у непрыдатнасць;
дакумент, які пацвярджае ўнясенне платы
26.11.2018 г.. І. І. Іваноў .
Дата Подпіс